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【監修】国立成育医療研究センター理事長
先進医療会議座長
五十嵐 隆

「最先端の医療を受けたい」という患者さんのために

命にかかわる病気や、現在の医療では治療が難しい病気にかかったとしたら……誰しもが「最先端の治療を受けたい」と思うことでしょう。しかし、最先端の医療が公的な医療保険(保険診療)で受けられるようになるには、時間がかかります。蓄積した治療実績のデータを検証して、治療の安全性や有効性を十分に確認する必要があるからです。

そこで、患者さんが最先端の医療を少しでも早く受けられるようにしたのが、この「先進医療」の制度です。先進医療は、まだ保険診療となってはいないものの、技術ごとに一定の条件をクリアし、国(厚生労働大臣)から認められた医療機関だけが実施することができる、先端的な医療です。

先進医療にかかる費用は全額自己負担

わが国の公的な医療保険制度では、原則として、公的医療保険が適用されていない治療法を受けようとすると、通常の保険診療で受けられる治療も含めて、その一連の治療の費用はすべて自己負担となります。

一方、先進医療は、保険診療と併用できる「保険外併用療養費制度」が適用されます。この制度により、先進医療を受けたとき、先進医療にかかる費用は全額自己負担になりますが、そのほか通常の保険診療で受けられる部分の診察代、検査代、薬代、入院費などの治療費は保険診療として受けられるようになっています(下例参照)。

保険診療への導入に向けて評価される「評価療養」の1つ

先進医療は「評価療養」の1つでもあります。評価療養とは、保険外併用療養費制度が適用される療養のうち、保険診療への導入に向けて評価が行われるものを指します。先進医療では、一定の治療実績データがまとまったあと、厚生労働省で専門家による保険診療へ導入するかどうかの審議、評価がなされます。その結果、安全性や有効性が認められた技術は保険診療へ導入され、保険診療には不適切と判断された技術は、先進医療から削除されます。新たに認められる技術や医療機関もあるため、先進医療の技術数と実施医療機関数は、随時、増えたり減ったりしています。

医療技術ごとに適応症が定められている

先進医療は、適正な評価を目的に一定の条件のもと治療実績データを蓄積する必要があります。そのため、技術ごとに適応症(治療の対象となる疾病や患者さんの状態)が定められています。また、実施医療機関が限られていたり、費用が高いものもあるので、先進医療を受けたい場合は、積極的に情報を収集する必要があるでしょう。

なお、先進医療を実施する際、医療機関はあらかじめ患者さんに治療内容や費用について十分に説明することが義務づけられています。

先進医療にかかる費用

例)総医療費が100万円、そのうち先進医療にかかる費用が20万円※1の場合

総医療費が100万円、そのうち先進医療技術の費用が20万円※1の場合

この場合、患者さんの自己負担の総額は
保険診療の自己負担分24万円※2 + 先進医療部分20万円※1 = 44万円

※1先進医療にかかる費用は技術ごと・医療機関ごとに異なります(ただし、社会的に妥当な金額であることとされています)。
※2自己負担が3割の場合です。自己負担の割合は年齢および年収により異なります。また、保険診療の自己負担分については自己負担限度額を超えると高額療養費の制度が適用され、超えた分が戻ってきます。